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【払戻しは申請必要!】限度額認定証で入院と外来と薬局。合算して計算される?

更新日:

以下の記事で、複数の医療機関で受診した場合について、書きました。

【払戻しは申請必要!】限度額認定証を利用し複数の病院で入院した場合、合算される?

がん患者の方や、家族の方は「限度額適用認定証」を利用されているかと思います。 こんな風に思っていませんか? はてな 「限度額適用認定証」を利用していれば、限度額までしか払わなくって済むんでしょ? ちょ ...

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今回は、同じ病院で「入院」と「外来」と「薬局それぞれで、費用負担した場合についてお話します。

「同じ病院だから、ちゃんと計算されているでしょ?限度額までしか、支払わないでしょ?」と思われていませんか?

 

ちょっと待ってください!!!

同じ病院でも、限度額を超えてお金を払っている可能性があるんです!!

 

限度額適用認定証を利用し、入院・外来・薬局を利用されている方は要注意です。

以下の条件を確認してみてください。

前提:入院・外来・薬局は、別々に計算されている

病院で支払う費用は、受診者別、医療機関別、入院・通院別で算出されます。

合算して、計算してくれている訳じゃないんですよ!!

具体例を以下に書きます。例なので、金額はでたらめです。

具体例

限度額:57,600円

A病院で入院:40,000円

退院しA病院に通院:一ヶ月で25,000円

薬局で薬を処方:一ヶ月で23,000円

合計で88,000円払いました

※病院にも薬局にも、限度額認定証を提出しています。

限度額は、57,600円なのに、88,000円も払ってしまっています

冒頭で書いたように、入院・通院別で算出されているからなんですね。

同じ病院なんだから、合算して計算してくださいよ!
むしろ、合算してくれてると思い込んでいましたよ!

ちょっと、これはひどいと思いました。

しかし、この差額は手続きをすれば戻ってきます!

ただ、誰でも戻ってくるわけではありません。条件があります

お金が戻ってくる人の条件

払い戻しの条件となるのは、以下です。

払い戻される条件

  1. 自己負担額が、21,000円以上
  2. 合算した金額が、限度額以上

対象となる期間は、一ヶ月間(1日~末日)です。

例えば、1月の場合は1月1日~1月31日が対象となります。2月1日に受診したり入院した費用は、2月分で別途計算されます。

具体例を書きます。

お金が戻ってくるパターン

限度額:57,600円

<自己負担金額>

1月2日~8日 A病院に入院 40,000円
1月8日~31日 A病院に通院 30,000円
1月8日~31日 薬局で処方 25,000円
1月分合計 95,000円

限度額を超えたお金:95,000-57,600円=37,400円

入院も外来も薬局も、自己負担金額が21,000円を超えています。

一か月分の合計額も限度額(57,600円)を超えていますので、37,400円は戻ってきます

お金が戻ってこないパターン

限度額:57,600円

<自己負担金額>

1月2日~8日 A病院に入院 40,000円
1月8日~31日 A病院に通院 20,000円
1月8日~31日 薬局で処方 20,000円
1月分合計 80,000円

限度額を超えたお金:80,000-57,600円=22,400円

通院と薬局の自己負担額が21,000円を超えていませんので、合算することはできません

限度額を超えたお金(22,400円)は戻ってきません。

なぜ21,000円以下だと合算できないのか、疑問ですが…。

現在はそういう制度になっているそうです。

払い戻しの手続き

払い戻しの手続きは、以下の通りです。

払い戻しの手続き

  1. 加入している健康保険に問合せる
  2. 書類が送られてくる
  3. 書類に必要事項(医療費、銀行口座など)を記入し返送
  4. 指定して銀行口座に入金される

加入している健康保険組合によって、少し違いはあるかもしれませんが、ほとんど同じような流れになると思います。

ポイント

健康保険に問合せる際は、手元に保険証を用意しておきましょう。記号・番号を確認される可能性があります。

電話では、「限度額適用認定証を使っているが、入院と外来の合計額が限度額を超えている」と伝えればよいでしょう。

書類を送付してくれるはずですので、必要事項を記入し返送すればOKです。

書類は、書き損じやこれからも必要になる可能性を考え、多めに送ってもらうことをお勧めします。

しばらく経ってから、指定した銀行口座に健康保険組合から入金されます。母の場合は数ヶ月かかりました。

 

払い戻しの申請期限

 

治療を受けた翌月1日から2年以内となります。

2018年1月1日に治療を受けたとします。

翌月1日(2018年2月1日)から2年以内となるので、2020年2月1日が期限となります。

2年以上経過すると時効となり、申請できなくなるため、なるべく早く申請を行うことをおすすめします。

 

限度額認定証を利用し、外来・入院・薬局を利用している方へ

一度、領収書を確認してみてください。

もしかしたら、余分なお金を支払っているかもしれません。

母の場合も、払い戻しの申請を行いました。詳しくは以下の記事をお読みください。

本記事と被る内容も多いため、目次より「母の場合」に飛んでお読みください。

【払戻しは申請必要!】限度額認定証を利用し複数の病院で入院した場合、合算される?

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